痤疮的中西医治疗

                       首医大附属北京中医医院 曲剑华    

痤疮的中医诊断及辨证分型治疗

中医又名“粉刺”、“肺风粉刺”。痤疮是一种青春期常见的发生于面颈、胸背部的毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。其特点为颜面和胸背发生针尖或米粒大小的丘疹，或见黑头、脓疱、结节，有时可挤出白色碎米样粉渣样物。

[临床表现]

多发生于面颊、前额，亦可见颈、胸背部。初起皮疹为粟粒至米粒、绿豆大小，与肤色相同或呈红色，顶端渐见黑头皮肤科，能挤压出黄白色粉渣，易遗留凹陷瘢痕。皮疹密集或散在分布，部分患者皮疹可扩大成黄豆或蚕豆大小，由红色渐呈暗红色，有的患者消退后形成瘢痕疙瘩。

[鉴别诊断]

    1、酒渣鼻：多发生于中年，妇女多见。好发于颜面中部，以鼻尖、前额、下颏及双颊部多见，对称分布。患处皮肤潮红，伴有毛细血管扩张，但无粉刺。

2、职业性痤疮：有长期接触煤焦油、石蜡、机油史。损害除颜面外常侵犯手背、前臂、肘膝附近等接触部位。多数皮疹密集，伴毛囊口角化。

3、颜面播散性粟粒狼疮：损害多为暗红色或略带棕黄色丘疹及小结节，与毛囊并不一致，在眼睑下缘皮损呈堤状排列的特征。玻片压诊可见苹果酱色改变。

[辨证]

1、肺经风热证：丘疹色红，或有痒痛。颜面多脂，口干渴，大便秘。舌红，苔薄黄，脉浮数。

2、湿热蕴结证：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。

3、痰湿凝结证：皮疹结成囊肿，或有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。

[治疗]

一、内治

1、肺经风热证：治宜清肺散热。

⑴ 药物治疗：枇杷清肺饮加减：

枇杷叶10g，桑白皮10g，黄芩10g，栀子10g，

野菊花10g，白茅根30g，黄连10g，赤芍10g，

生槐米15g，金银花20g，当归10g，苦参10g。

有脓疱加公英、地丁；口渴加生石膏、知母；便干加生大黄。水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。

⑵ 饮食调养：枇杷薏苡仁粥：生薏苡仁100g，鲜枇杷60g（去皮核），枇杷叶10g。先将枇杷叶洗净切碎，煮沸10-15分钟，捞去渣后，纳入薏苡仁煮粥，粥熟后切碎枇杷果肉，放入其中搅匀即可。

2、湿热蕴结证：治宜清热化湿通腑。

⑴ 药物治疗：茵陈蒿汤加减：

茵陈30g，栀子10g，黄芩10g，益母草15g，

大青叶20g，白鲜皮20g，大黄6g，甘草6g。

水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。

⑵ 饮食调养：凉拌三苋：鲜苋菜、鲜冬苋菜、鲜马齿苋各100g，分别用开水焯至八成熟，捞出后浸入冷水中5~10分钟，取出控水，切段，适量加入调料后拌匀即可。

3、痰湿凝结证：治宜消痰软坚，活血化瘀。

⑴ 药物治疗：化瘀散结丸加减：

桃仁6g，红花6g，益母草12g，夏枯草10g，

当归6g，海藻10g，炒三棱10g，赤芍6g，

银花12g，昆布10g，炙半夏10g，陈皮10g。

水煎服，每日一剂，早晚饭后分温服。

⑵ 饮食调养：桃仁山楂粥：桃仁、山楂、贝母各9g，荷叶半张，粳米60g。先将前四味药煎汤，去渣后加粳米煮粥。每日1剂，日服3次，服30天。

二、外治

1、肺经风热证

⑴ 颠倒散（《医宗金鉴》）：大黄、硫磺等份。研细末，用凉开水或茶水调敷，每日1-2次，或配成30%的洗剂外擦，每晚涂。注意：对硫磺敏感者慎用！

⑵ 洗面退油方（《普济方》）：牵牛、白及、甘松、三赖子、海金砂。将上药等份为末，用鸡蛋清调擦，每晚涂面。

⑶ 毫针：主穴：百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞、委中。配穴：四白、颧髎、下关、颊车等病变局部四周穴。便秘配天枢、支沟。泻法，中等刺激，留针半小时，每日针1次，10次为1疗程，症状好转后改为隔日1次。

⑷ 刺络拔罐：取大椎穴。常规消毒后，三棱针或梅花针点刺出血，然后拔火罐，10-15分钟，出血1-3毫升。3日1次，10次为1疗程。

⑸ 推拿法：如无脓疱且丘疹散在不多，可行面部美容经穴按摩常规手法全套。若丘疹密集有脓疱，仅点按面部穴位，叩击头部并点按百会穴。耳穴加揉心、肺、内分泌、肝、交感、面颊等局部穴。体部点按合谷穴、阳陵泉、足三里；由指端到上臂，逆向叩击手太阴肺经3遍；由下而上拿足阳明胃经3次，叩击3次。

⑹ 气功法：站、坐、卧姿均可，双眼微闭，舌抵上腭，头面、上肢、胸背、腰腹、双腿足全部放松。呼吸为鼻吸鼻呼，缓、细、匀、静、绵、深、长。意念先在头部，然后意念面部光滑、痤疮消失。反复默念10-15分钟。每日早、中、晚各练10次。

⑺ 美容法：中药面膜：生黄芪、生地榆、土鳖虫各100g，当归、丹参、生大黄、白芷、银杏、槟榔、青蒿、皂角各60g，冰片30g，研极细末，与适量大豆粉混合，加基质调成稀膏。

先行美容常规步骤：净面、蒸面、针清粉刺、经络按摩，然后涂上药膏，以超声波导入10-15分钟，强度0.5W/c㎡，由轻逐渐加重，连续波。药膏当底霜，以硬膜粉或优质医用石膏调成糊，敷于面上，15-20分钟后揭去，清洗面部，涂收缩水。7-10天1次，4次为1疗程。^[3]

[临床经验]

本病诊断不难，因多发于青春期患者的颜面，且易遗留色素及疤痕，故及早治疗才能预后良好。笔者认为本病的发生与遗传素质、饮食习惯、生活方式、胃肠功能失调、内分泌紊乱及精神因素等多方面有关。因此，建议医患双方积极配合，才能有效的治疗痤疮。首先患者应克服焦躁情绪，禁用手去抚弄和挤压，以免引起继发感染和留下凹陷性瘢痕；少食油腻、煎炸，忌食辛辣和糖类食品；宜用温水洗脸，每日3-4次；生活要有规律，注意劳逸结合；心情开朗，避免焦虑；饮食上要多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、白菜、黄瓜、冬瓜、番茄、菜花、绿豆芽、黄豆芽、柿子椒、菜心、苦瓜等，多食水果，如苹果、梨、草莓、柑、橙、香蕉、西瓜、山楂、柠檬等，多食豆制品及粗粮、瘦肉等。并希望患者发现痤疮后及早就医，在正规医院的专科医生执导下规律用药，如粉刺较多时要选择医院的美容科或美容室配合面部的清理治疗。本病虽多发于青春期，但临床也见有中年人始发者，与其生活压力、工作紧张、精神焦虑等内分泌紊乱有关，所以要调整心态、适应环境、舒缓压力，保持积极乐观的生活态度，改变不良的生活方式与习惯，及早就医对症治疗。

[中医研究进展]

中医对痤疮的研究，近年来取得了很大的进展，病因从过去较单纯的肺热、血热学说发展成为多因素学说；治疗上采用辨证与辨病相结合；研究探讨性治疗增多，主要是运用现代药理学手段针对病因筛选运用中药，运用针灸、倒膜、中药外用等多种手段治疗痤疮。现代医学认为痤疮的发病与内分泌失调关系最为密切，有关实验研究证实，痤疮的发病与雄性激素水平增高有关，女性病人尤其明显，主要是血清睾酮水平明显增高。迟发型痤疮和持续不愈的痤疮与雄激素分泌持续增多有关，少见的绝经期后发痤疮和男性痤疮的发病与雌激素水平下降，雄激素水平相对增多有关。另外，痤疮患者存在着细胞免疫和体液免疫功能的异常。此外，毛囊皮脂腺导管角化过度，皮脂腺分泌异常，一些微量元素，如锌、硒的缺乏，个性情绪特征和遗传等因素均参与了痤疮的发病。

痤疮的现代医学治疗研究与现状

    痤疮是一种皮肤科的常见病，其病程慢性，容易复发。现在认为本病是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应等。此外，它还与遗传及心理因素有关。毛囊皮脂腺的阻塞是导致痤疮的初始因素。不正常脱屑与丝状物和脂质小滴混合堆积，形成微粉刺。毛囊内继而充满脂质、细菌和角质碎屑，呈现出肉眼可见的白头粉刺或黑头粉刺。若痤疮丙酸杆菌增殖并产生炎性介质，进而发展为炎性丘疹、脓疱、结节及肉芽肿性损害。

痤疮的严重程度分级如下：

1、轻（Ⅰ级）：粉刺为主要的皮损，可有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30个。

2、中（Ⅱ级）：有粉刺，伴有中等量的丘疹和脓疱，总病灶数在31-50之间。

3、中（Ⅲ级）：有粉刺，伴有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性损害，分布广泛，总病灶数在51-100之间，有少数结节。

4、重（Ⅳ级）：除上述皮疹外，又伴有结节与囊肿，多数有疼痛并形成囊肿，结节囊肿在3个以上。^[1]

据国外研究，在12-24岁的青少年中，痤疮发病率高达85%。痤疮不仅是一种躯体疾病，其在社交、心理、情绪等方面对患者的影响，不亚于严重的哮喘、癫痫、糖尿病、腰腿痛、关节炎等疾病。痤疮患者也容易情绪低落，易于焦虑和愤怒。因此，痤疮是一种不容忽视的心身疾病，可能会严重影响患者的学习、工作、运动、人际关系和社会生活，使患者的生活质量下降。目前，国内正在进行痤疮患者心理社会方面的研究。

    选择治疗痤疮的方案就要针对上述致病环节：

1、外用维A酸：维A酸能针对痤疮发病的多环节发挥作用，抗角化，促进正常脱屑，不仅可清除成熟粉刺，而且能抑制微粉刺，预防复发，维持痤疮缓解状态；有中度抗炎作用，能治疗炎性皮损；提高其他合用抗痤疮药物的穿透力。外用维A酸（三代）是痤疮的一线治疗药物，是轻、中度粉刺性痤疮和炎症性痤疮的首选治疗药物。在皮损有效控制后，要坚持维持治疗，预防复发。

口服维A酸，如异维A酸，主要适用于重度痤疮，如聚合性痤疮、结节性囊肿性痤疮、瘢痕性痤疮等。推荐剂量为0.1mg.kg^-1.d^-1,持续4-6个月。注意致畸、血脂、肝功能和皮肤粘膜干燥等不良反应。停药后需外用维A酸维持治疗，以防复发。

2、抗微生物治疗：主要通过抗菌、抗炎和免疫调节来实现其治疗作用。用于治疗痤疮的外用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环素。应与维A酸类药物合用，不应单独使用。不应与口服抗生素合用。皮损改善后应停药，或2-3个月后无效也应换用其他抗生素，以防耐药。其中过氧苯甲酰可快速杀灭痤疮丙酸杆菌，且无抗菌耐药性。主要用于轻、中度痤疮的治疗。但应从低浓度开始使用。口服抗微生物治疗主要用于中、重度炎症性痤疮，常用四环素、红霉素、米诺环素，也可使用磺胺类或多西环素。

3、联合治疗：可针对痤疮发病的不同环节，因此起效更快，疗效更强，适用于粉刺性痤疮和炎症性痤疮。轻中度患者一般为外用维A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合应用；中重度患者为外用维A酸与口服抗生素联合应用。

4、其他：目前认为雄激素在痤疮发病中起重要的辅助作用，并可使病情加重，但他并不是根本原因。由于应用雌激素或抗雄激素疗法的副作用较多，所以，不应将其作为痤疮治疗的常规疗法。雌激素和抗雄激素类药：对雄激素水平过高的女性痤疮患者效果好。如达因-35等。另外，小剂量的糖皮质激素，如泼尼松5mg/d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。^[2]

5、光疗联合应用

蓝-红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免ＵＶ的潜在放射性危害。痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟啉,其主要成分是粪卟啉Ⅲ,粪卟啉Ⅲ主要吸收415ｎｍ波长的可见光,从而在蓝色可见光照射后可产生光动力学反应。在体外,用蓝色可见光照射痤疮丙酸杆菌显示其内源性细菌卟啉的光激发、单线态氧(ｓｉｎｇｌｅｔｏｘｙｇｅｎ)产生及细菌被破坏。理论上蓝色光是对痤疮丙酸杆菌内源性卟啉的主要光活化波长,但蓝色光透皮深度很浅;红色光对光活化卟啉效果较差,但透皮深度较深,且通过影响肥大细胞释放细胞因子而具有抗炎活性。最近的一项单盲对照研究比较混合应用蓝色光(415ｎｍ)及红色光(660ｎｍ)与单纯应用蓝色光对轻到中度痤疮的疗效,并以冷白光及5%过氧化苯甲酰作为阴性及阳性对照。结果治疗组均有效,但联合应用蓝-红光疗效优于单纯应用蓝光。副作用轻微。机制可能是抗菌及抗炎两者的综合,除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外,该治疗可能直接减轻炎症反应。^[4]

痤疮治疗的药物和方法很多，关键是有针对性地选择药物，并在临床治疗过程中要有维持治疗的概念，控制临床复发率。加强对患者的健康教育和生活指导也是非常重要的，痤疮患者的心理、情绪变化，饮食，睡眠，化妆品的使用，职业，环境等多种因素，都会影响痤疮发病的病理生理过程，故常会影响痤疮的病情、病程和对治疗的反应。因此，除药物治疗外，对患者的有关健康教育也是痤疮治疗的一部分。

治疗展望

从实验到临床

(一)细胞因子的致粉刺作用:ＩＬ-1α是由淋巴细胞和角质形成细胞(ＫＣ)受到不同刺激后产生的一种炎症因子。研究者们已在体外用人的毛囊皮脂腺片段建立模型研究毛囊的过度角化(粉刺形成的关键部分)。Ｇａｙ等发现给毛囊片段中增加ＩＬ-1α引起与粉刺中所见相类似的过度角化。ＩＬ-1α诱导的过度角化可被ＩＬ-1受体拮抗剂所阻断。认为皮脂分泌率的改变或相应的成分改变可刺激并促进ＩＬ-1α自基底ＫＣ释放,从而刺激粉刺形成。从治疗的观点来说,阻断细胞因子如ＩＬ 1的释放或阻断其在皮脂腺囊上的作用的制剂将对治疗痤疮有效。(二)毛囊皮脂腺单位中的雄激素代谢:1.毛囊漏斗下部的5α-还原酶活性:5α-还原酶为睾酮向二氢睾酮(ＤＴＨ)的转化所必需,ＤＴＨ调节皮脂的分泌量。将自无痤疮的人中分离的完整毛囊漏斗下部均质化,测定5α-还原酶活性,5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在均质化的毛囊漏斗下部有活性,且在毛囊漏斗下部的ＫＣ中活性高于自毛囊之间的表皮培养的ＫＣ。提示毛囊漏斗下部ＫＣ较表皮ＫＣ有较高的产生雄激素的能力。是否局部产生的雄激素影响毛囊角化尚待研究。2.皮脂腺中5α-还原酶活性:痤疮好发部位皮肤皮脂腺中的5α-还原酶活性较非痤疮好发部位高5～10倍,主要为Ⅰ型5α-还原酶,表明5α-还原酶的Ⅰ型同工酶在人类皮肤中占优势,并且其活性集中于皮脂腺,尤其是在痤疮好发部位(如面部)的皮肤中,而且,痤疮好发部位的皮脂腺具有局部产生雄激素的内在潜能,这种增高的产生雄激素的能力可能在痤疮的发生中起作用。临床研究证明Ⅰ型5α-还原酶抑制剂可降低血清ＤＴＨ。如果皮脂的产生主要由ＤＴＨ介导,5α-还原酶抑制剂可能将在痤疮的治疗中有益。^[4]

参考文献

1、靳培英  痤疮的分型论治  中华皮肤科杂志2002年2月第35卷第1期 69

2、涂平  痤疮治疗新进展——中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案  中华皮肤科杂志2003年7月第36卷第7期421-422

3、黄霏莉 傅杰英 李红阳  美容中医学  科学出版社 1999 297-300

4、杨桂兰编译  郑家润审校  痤疮治疗的新经验、新疗法及其展望  国外医学皮肤性病学分册2001年第27卷第4期232-234