中西医结合治疗系统性红斑狼疮经验

王  萍   

   （一）一般疗法

    1. 树立乐观情绪，正确对待疾病，注意劳逸结合，预防感染。

    2. 去除各种诱因，如内用药物、外用药物、各种感染病灶及外来一切刺激因素。

    3. 避免日光等紫外线照射，使用防光剂或其他防护措施。

    4. 活动期避免妊娠，有肾脏等多系统损害者宜早做治疗性人工流产。

   （二）中医辨证治疗

1．热毒炽盛证

主症：多见于SLE急性活动期。面部蝶形红斑鲜艳，皮肤紫斑。伴有高热，烦躁口渴，神昏谵语，肌肉酸痛，关节疼痛，大便干结，小便短赤。舌质红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。

治法：清热凉血，化斑解毒。

方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

2. 阴虚火旺证

主症：斑疹暗红。伴有不规则发热或持续低热，手足心热，心烦，失眠，自汗盗汗，面浮红，关节疼痛，足跟痛。舌红，少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：六味地黄丸合大补阴丸、清骨散。

3.脾肾阳虚证

主症：面色恍白，少气懒言，腰膝酸冷，便溏或五更泄泻；或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓。舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉细。

治法：温肾壮阳，健脾利水。

方药：桂附八味丸合真武汤加减，重者用参附汤。

4. 脾虚肝旺证

主症：皮肤紫斑。胸胁胀满，腹胀纳呆，头昏目眩，失眠多梦，重者肝脾肿大，女子月经不调或闭经。舌紫暗或有瘀斑，脉弦细。

治法：健脾清肝。

方药：四君子汤合丹栀逍遥散加减。

5. 气滞血瘀证

主症：多见于盘状局限型及亚急性皮肤型红斑狼疮。红斑暗滞，角栓形成及皮肤萎缩。伴倦怠乏力。舌暗红，苔白或光面舌，脉沉细。

治法：舒肝理气，活血化瘀。

方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。

（三）名老中医治疗系统性红斑狼疮的经验

SLE的病情复杂，不少学者根据患者的病情辨证分型治疗SLE。赵炳南将SLE分为毒热炽盛、阴血虚亏、毒邪攻心、肾阴亏损、邪热伤肝五型。有学者将SLE中医辨证分为五型，即脾肾阳虚、肝肾阴虚、毒热炽盛、气阴两伤、脾虚肝郁。在中药基础上配合少量激素治疗SLE 1029例，其有效率及10年以上存活率明显高于单纯西药和单纯中药治疗组，并改善了患者的生存质量。有人将SLE分为三型：热毒炽盛型（急性型或暴发型）、痹痛型（亚急性以关节酸痛为主）、肝肾不足型（慢性缓解型）。并分别以养阴清热解毒；养阴清热，凉营通络；滋养肝肾，清热解毒为治则。治疗SLE 15例，有效率90%。有人将SLE分为五型，即热毒炽盛、气阴两伤、肝肾阴虚、风湿热痹、脾肾两虚。急性期以激素等西药为主，配合中药治疗，慢性期以中医治疗为主，辅以少量激素，治疗SLE 96例，有效率86.4%。沈丕安将SLE分为阴虚内热证、气营热盛证、瘀热痹阻证、血热瘀滞证、热郁积饮证、瘀热血虚证、气阴两虚证、瘀热损肾证、脾肾两虚证、瘀热入脑证，并以各个证型的病情为依据制定出系列方剂，取得满意的效果。部分人把本病分为气血两燔型、肝热血瘀型、气阴两虚血瘀型、脾肾阳虚型、阴阳两虚型，共治疗SLE 217例，其中病情较轻的18例单独用中药治疗，其他199例在皮质类固醇治疗的基础上配合中药治疗。有学者认为，SLE以“肝肾亏虚、气血失调为本，风毒痹阻、络热血瘀为标”。依此为基础辨为风毒痹阻、络热血瘀证；血分毒热、气阴耗伤证；肝肾阴虚、风毒留恋证；脾肾两虚、血瘀水停证。由于本病肝肾亏虚，气血失调为本，故治疗宜以培补肝肾作为重要法则，即使血分毒热证，亦宜顾护肝肾之阴。有部分人采用辨证分型使用中药配合常规西药治疗SLE54例，辨证结果肝肾阴虚型19例（35.19%）、热毒炽盛型11例（20.37%）、气滞血瘀型16例（29.63%）、脾肾阳虚型8例（14.81%），结果中西医结合组缓解率83.33%，西医组缓解率54.17%（P<0.01）。可见，传统的辨证分型论治，发挥了中医药的优势，疗效较好。

（四）张志礼教授中医辨证施治经验   

1、毒热炽盛、气血两燔型：

主证：高热烦躁、面部红斑或出血斑，肌肉酸痛，关节疼痛，精神恍惚，严重时神昏谵语，抽搐，口渴思冷饮。舌质红绛，苔黄，或见镜面舌，脉数。

此型见于红斑狼疮急性活动期，化验检查抗核抗体、抗dsDNA抗体、血沉等明显异常。此期应以激素治疗为主，争取早期足量给药，对控制病情十分有利。治疗法则清热解毒，凉血护阴。

方药解毒凉血汤（狼疮1号）加减。

羚羊角粉0．6g(分冲)、双花炭15g、生地炭15g、板蓝根30g、白茅根30g、元参15g、花粉15、石斛15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。

2、脾肾两虚、气血郁结型：

主证：多见疲乏无力、关节疼、腰膝酸冷、足跟痛；或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓；或面部发热甚或五心烦热，精神萎靡舌质淡嫩或边有齿痕，舌质淡或舌尖红，苔白滑，脉沉细。

此型狼疮实验室检查常有尿液异常，严重的肾功能异常，多见于狼疮性肾炎。立法健脾益肾，温阳利水。

方药（狼疮3号）加减：

黄芪15g～30g、党参15g、太子参15g、白术10g、茯苓10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝子15g、车前子15g、仙灵脾10g、桂枝10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g。

狼疮3号（狼疮合剂）是张志礼主任在几十年实践中，摸索出以健脾益肾、活血通络为主要作用的补益方剂。他认为在急性期虽突出表现为毒热只是“标”，此阶段以激素为主，中药为辅。经过治疗病情得以控制，机体抵抗力极度下降，出现一系列机体代谢与内分泌紊乱，水电解质平衡失调，甚至出现继发感染，精神异常等副作用，虚证已成为病机核心，由此可见虚是本病之“本”，这时中药治疗就上升到主要地位，要以补虚扶正为主要治则。临床上辨证病型中脾肾不足型占60%以上，因此健脾益肾、调和阴阳为扶正固本的治疗核心。

3、气阴两伤、血脉瘀滞型：

    主证：高热后或持续不规则低热，手足心热，自汗盗汗，心烦，少气懒言，面色不华，视物模糊，失眠，关节疼痛，脱发。舌质红无苔，脉细数而软。此型临床也较为常见，多见于急性期过后或呈亚急性，患者多服用大量激素。立法养阴益气，活血通络。

方药（狼疮2号）加减：

南北沙参各30g、石斛15g、元参30g、玉竹10g、党参15g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。

    4、脾虚肝郁、气血瘀滞型：

主证：自觉肝区作痛，腹胀纳呆，头昏目眩，失眠多梦，皮肤红斑，瘀斑或舌有紫斑，重者肝脾肿大，呕血便血，女子月经不调或闭经，脉弦。此型属红斑狼疮肝损害，有的医家称为邪热伤肝型。化验检查肝功异常，血γ球蛋白增高。立法健脾舒肝，活血理气。

方药（狼疮4号）加减：白术10g、茯苓15g、柴胡10g枳壳10g、陈皮10g、厚朴10g、茵陈30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹参15g、白花蛇舌草30g。

   5、风湿痹阻、气隔血聚型：

    以关节疼、肌肉疼为主证，皮肤可有盘状红斑，有时有低热，舌苔白或薄黄，脉弦紧。治法：祛风湿宣痹，活血温经通络。

方用秦艽丸加减：

黄芪15g、桂枝10g、秦艽15g、乌蛇10g、鸡血藤15g、丹参15g、天仙藤15g、女贞子15g、桑寄生15g、草河车15g、白花蛇舌草30g。

  （五）西医治疗

  1.轻型病例，如仅有皮疹、低烧或关节症状者，一般可用非甾体抗炎药如水杨酸类、消炎痛等；

    2.重型病例，皮质类固醇激素为首选，治疗原则为早期，足量和持续用药，剂量视受累脏器及病变程度不同而异。除皮疹外仅有关节炎或轻度全身症状者给强的松每日20～30mg；有明显全身症状及脏器损害，较轻者每日强的松30～40mg，病情重者用大剂量每日60～80mg。必要时用冲击疗法，适用于急剧加重的肾功能衰竭，而每日60～80mg强的松无效者；明显神经精神症状；重症溶血性贫血和生命危险者。可用甲基强的松龙l克溶于5％葡萄糖或生理盐水25O～500ml中静脉滴注，每日1次，3～5次为1疗程，也可用地塞米松冲击。冲击结束后恢复原有激素剂量。皮质类固醇激素一般开始用量宜大，以迅速控制病情，减少重要脏器受累。用量是否足够应看是否在12～36小时内热退，如激素剂量适当，发热、关节痛、全身中毒症状等3天应缓解；若2～3天内无好转，应将原剂量再增加50％～100％，直至症状有明显改善。病情好转稳定2周后逐渐减量，并寻找最低维持量，一般维持量为强的松每日7.5～20mg。根据病情不断调整剂量。有些病人可以小剂量多年维持，有些病人可以完全停药。要注意预防和及时处理激素的副作用。

    3.免疫抑制剂  常与皮质类固醇激素合用，主要在下列情况采用：(1)单独使用皮质激素无效；(2)对长期大量皮质激素治疗不能耐受；(3)为了更有效地控制SLE中的某些脏器损害；(4)在急性症状控制后配合激素减量。常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤，每日1.5～3mg／kg，分2次～3次口服；环磷酰胺，每日2～4mg／kg，分2～3次口服。

    4.氯喹及氨苯砜  氯喹用于轻症及皮肤损害明显者，用法同DLE。氨苯砜用于荨麻疹样皮疹，剂量为每日100mg，分2次口服，注意副作用。

     5.非激素类抗炎剂  轻型病例如仅有皮疹及关节痛者可单独使用；与皮质类固醇激素并用，有助于缓解发热、肌肉及关节痛等症状；用于皮质类固醇激素减量过程中出现关节痛加剧者。常用水杨酸盐制剂如阿斯匹林3g／日；消炎痛75mg／日，分3次口服。

   6. 其他疗法 

（1）免疫球蛋白静脉滴注，因其治疗费用非常昂贵，目前只用于常规治疗无效的急危重症SLE患者。

（2）血液净化：包括血浆置换术和血液灌流。

（3）造血干细胞移植术

综上所述，由于SLE是一由多种因素引起的自身免疫性疾病，虽然已有一些有效的治疗药物和治疗方法，但目前尚无根治办法。治疗SLE要遵循以下原则：①仅有粘膜、皮肤、关节及浆膜病变的轻型患者与合并有肾损害、神经系统损害、血液系统损害的重症患者的治疗原则不同。②初发病例与复发病例治疗原则不同。③剂量及种类要个体化。药物用量及种类的选择要根据体重、初发还是复发、药物疗效、疾病严重程度及药物毒副作用的耐受情况等多种因素而定。④根据临床症状及实验室检查的变化评价药物的疗效。抗ds-DNA抗体、C3、C4、CH50水平随着病情的缓解有相应的改变，可作为评价疾病活动性及评价疗效的指标，能够指导治疗。抗SSA/SSB/Sm抗体不随疾病的改变而改变，不是判断疾病活动性和疗效的指标。⑤重视心理治疗。正确认识疾病，活动期应休息、积极治疗，缓解期可参加适当的学习和工作。⑥要进行长期随访，根据病情活动程度及控制情况，调整药物剂量和治疗方案，使病情稳定达到长期缓解的目的。

参考文献

1.     北京中医医院. 赵炳南临床经验集. 北京:人民卫生出版社, 1975: 254-268.

2.     国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京: 南京大学出版社, 1994: 150-152.

3.     沈自尹. 肾的研究续集. 上海: 上海科技出版社, 1990, 9-11.

4.     张乃峥. 临床风湿病学. 上海: 上海科学技术出版社, 1999: 188.

5.     张志礼. 张志礼皮肤病临床经验辑要. 北京: 中国医药科技出版社, 2001, 127-154.

6.   张志礼, 张芃，王萍. 中西医结合皮肤性病学. 北京: 人民卫生出版社, 2000, 261.

7.   所参考期刊从略