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银屑病的宏观和微观辨证规律探讨
河北工程大学附属医院皮肤科 王见宾 四川省中医药研究院 张毅
摘要：本文从中西医结合的角度，探讨了银屑病的中医证治规律，根据临床表现和病理改变将本病分为风热证、风寒证、湿热证、风湿痹阻证、血热证、血虚风燥证、湿热化毒证、毒热伤营证等，分别采用消风散、桂枝汤合土茯苓汤、温清饮、独活寄生汤、凉血地黄汤、养血润肤饮、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮等加减治疗。结合临床经验和本病的病理变化，提出了凉血解毒化瘀治法贯穿于疾病过程的始终的观点，对于临床治疗具有借鉴意义。
关键词：银屑病 证治规律
银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，在中医学内称为“白疕”。以皮肤上出现境界清楚的红色斑丘疹、斑块，表面覆以多层银白色鳞屑为主要特征。由于本病的病因复杂，机理不明，目前常采取对症治疗，只能收到近期疗效，尚不能防止复发。且所用药物往往具有这样或那样的毒副作用。，采用中医中药治疗本病具有疗效好，复发率低，缓解期长等优点，但各地经验不一，难以推广应用，因此，探讨其证治规律，对于提高临床疗效，降低复发率，具有重要意义。
1 病因病机：
1．1 外邪侵袭：初期多由风寒或风热之邪侵及肌肤，造成营卫失和，气血不畅，阻于肌表，日久化热而生；或因湿热蕴结，外不能宣泄，内不能利导，郁于肌肤而发；或风寒、风热、湿热之邪日久化燥，气血耗伤，生风生燥，肌肤失养，瘀阻肌表而成。
1．2 情志内伤：若情志抑郁，郁而化火，火热之邪，扰于营血，阻于肌肤，发为本病。
1．3 腥发之物：过食膏粱厚味，醇酒炙煿之品，使脾胃气机不畅，湿热内生，外发于肌肤而发为本病。如《诸病源侯论》说：“皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血两搏而生”。
1．4 脏腑功能失调：如先天禀赋不足，或他病致肝肾亏损，冲任失调，气血失和，发为本病。
1．5 毒邪侵袭：尤需强调的是毒邪在本病的发生中具有重要作用，或由外邪郁而化毒，或情志内伤之内火、内热所化之毒，或脏腑功能失调所化生之毒，诸如寒毒、火毒、热毒、瘀毒等均可与其他致病因素相合而使病情顽固难愈，或愈后复发。
总之，本病正气不足为发病之本，外在邪气，情志内伤，饮食劳倦等为病之标。在发病过程中常常兼夹毒邪，而使病情顽固难愈或愈而复发。
2 辨证论治：
2.1 风热证：初发或复发后不久，皮疹发展迅速，红色或深红色丘疹、斑丘疹，及小片红斑发于躯干、四肢，也可见于头皮。表面覆有银白色鳞屑，易脱落，刮之可见点状出血，偶见同形反应；伴有瘙痒、发热、口渴，咽痛，舌质红苔薄黄，脉浮数。此期的病理表现为：角化过度，角化不全，表皮轻度增生肥厚，可见kogoj海绵状脓疱和munro微脓肿，真皮乳头毛细血管扩张、充血，可见血管外红细胞。治宜疏风清热解毒凉血。方用消风散加减。用药如生地、丹皮、苦参、金银花、连翘、土茯苓、板蓝根、黄芩、牛蒡子、白花蛇舌草等。
2.2 风寒证：皮损形态呈点滴状或如钱币，或成红片状，上覆鳞屑极易脱落，虽然四季可发，但以冬季为重，夏季多能缓解，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。病理改变为角化过度，角化不全，棘层轻度增生肥厚，银屑病样增生，真皮浅层血管周围以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。血管迂曲扩张，管壁轻度增生肥厚。治宜疏风散寒，解毒清热,佐以清热。方用桂枝汤合土茯苓汤加减。用药如桂枝、白芍、当归、鸡血藤、生地、土茯苓、银花、荆芥、防风、甘草等。
2.3 湿热证：皮损好发于皮肤皱褶处，如腋窝、乳房下、腹股沟、会阴部、膕窝、肘窝及阴部等，皮损基底较薄，潮红或浅红，常常融合成片，局部湿润或有渗液，鳞屑少而薄，伴微痒，口干不渴，身热体倦，舌质红，苔黄或黄腻。脉滑数。病理表现为角化过度伴角化不全，浅表结痂，可见细胞间水肿，中性粒细胞移入表皮，真皮浅层血管扩张，迂曲，可见血管外红细胞，周围有淋巴细胞和嗜中性粒细胞浸润。治宜清热除湿，凉血解毒。方用温清饮加减。用药如黄芩、黄连、黄柏、栀子、生地、白芍、僵蚕、丹皮、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等。
2.4 风湿痹阻证：除有红斑、丘疹、银白色鳞屑、点状出血等银屑病的典型皮损外，尚有关节肿痛，屈伸不利，受累关节以手足等小关节多见。特别是指趾末端关节处受累较为常见，舌质红苔黄腻，脉弦数。或滑数。病理改变表现为：皮肤：角化过度，角化不全，表皮呈银屑病样增生，可见munro小脓肿，真皮浅层血管扩张迂曲，周围可见淋巴细胞和嗜中性粒细胞浸润；关节：初期表现为滑膜的渗出性和细胞浸润性炎症，滑膜下小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。晚期表现为滑膜组织增厚，形成许多绒毛状突起，突向关节腔和浸入软骨或软骨下骨质。治宜清热祛湿，解毒通络。方选独活寄生汤加味。用药如：羌活、独活、桑寄生、豨签草、络石藤、海风藤、土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、当归、杜仲、白芍、老鹳草等。
2.5 血热证：初发或新发不久，皮疹发展迅速，呈点滴状，钱币状，色红或深红，可逐渐遍及全身，表面覆有银白色鳞屑，有点状出血及同形现象，伴心烦口渴，便秘，小便短赤，苔薄黄，脉弦数。病理改变为：角化过度，角化不全，表皮轻度增生肥厚，可见kogoj海绵状脓疱和munro微脓肿，真皮乳头毛细血管扩张、充血，可见血管外红细胞。治宜凉血解毒，清热消斑。方用凉血地黄汤加减。用药如水牛角、黄芩、丹皮、生地、赤芍、僵蚕、龙骨、紫荆皮、紫草、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草、半枝莲等。
2.6 血虚风燥证：病程较久，皮损经久不退，色暗红或淡红，干燥易裂，覆有或薄或厚的白色鳞屑，层层脱落，伴有面色无华，乏力，头晕，口干唇燥，舌淡苔白，脉弦细。病理变化为：角化过度伴角化不全，颗粒层减少或变薄，表皮轻度银屑病样增生，真皮浅层血管迂曲扩张，真皮浅层血管周围炎细胞浸润。治宜养血、润燥，解毒。方用养血润肤饮加减。药用当归、丹参、制首乌、女贞子、旱莲草、生地、白芍、鸡血藤、土茯苓、白花蛇舌草等。
2.7 湿热化毒证：起病急，周身迅速出现大片红斑、其上有密集的脓疱，针头至粟米大小，成批出现，疱壁薄，可融合成片，皮肤皱褶处湿烂，结脓痂，或伴甲板损害，常有壮热，心烦口渴，面红，舌质红苔薄黄，脉弦数。病理改变为：角化不全，表皮内大的海绵状脓疱，内有较多的中性粒细胞，表皮突延长，真皮上部血管扩张充血，周围有单一核细胞浸润。治宜清热除湿，凉血解毒。方用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。用药如黄芩、黄连、黄柏、栀子、水牛角、生地、丹皮、赤芍、大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、白茅根等。
2.8 毒热伤营证：发病迅速，周身及颜面遍布弥漫性红斑，深红或紫红，触之灼热，鳞屑较多，伴壮热，心烦口渴，精神萎靡，肢体乏力，舌质红绛，少津，苔薄或净，脉细数或滑数。病理改变为：角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层肥厚，细胞间和细胞内水肿，表皮突延长，真皮乳头毛细血管扩张显著。可见炎细胞移入表皮，周围有较多的炎细胞浸润。治宜清热凉血，解毒养阴。方用清瘟败毒饮加减。用药如黄连、黄芩、黄柏、栀子、银花、连翘、蒲公英、水牛角、玄参、麦冬、白茅根、天花粉、土茯苓、白花蛇舌草等。
3 结语
纵上所述，银屑病病因复杂，证型多样，但其最基本的病理变化为热、为毒 、为瘀（表皮中中性粒细胞浸润，真皮浅层毛细血管扩张、迂曲）。因此，清热、解毒、化瘀为本病的基本治法。清热治法中，或疏风清热，或散寒清热，或除湿清热，或解毒清热，或养阴清热；解毒治法中，或疏风解毒，或清热解毒，或凉血解毒，或除湿解毒；化瘀治法中，或凉血化瘀，或理气化瘀，或祛痰化瘀，或散寒化瘀，或益气化瘀。虽然在其发病过程中有时可出现风寒证，但往往寒化为热，形成所谓的外寒里热证。即或出现阴虚、血虚、气虚诸证，但常常与邪实并存，形成虚实夹杂证。因此不可一味地单用温补活血之品，可根据证候虚实的变化，在基本治法的基础上，根据邪气的兼挟，稍加佐使药即可，可温清并用，补泻同施，凉血与化瘀同治，以免闭门留寇，犯虚虚实实之戒。
作者信息：1 王见宾 医学硕士、 副主任医师 毕业于成都中医药大学中医外科学研究生班 现在河北工程大学附属医院皮肤科。研究方向：皮肤病的中医药研究 邮编：056029 联系电话：13131056998 Email: wangjianbin288@163.com
2 张毅 四川省中医药研究院教授、主任医师 硕士生导师 邮编：610041
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